Полис ОМС: что это такое, как оформить и получить

Что такое обязательное медицинское страхование? По определению, это наглядный пример конституционного права каждого гражданина на бесплатное медицинское обслуживание. В 2010 году была проведена реформа, изменившая порядок оказания бесплатных услуг. Теперь каждый гражданин России, вне зависимости от рода деятельности, социального статуса и национальности, может рассчитывать на безвозмездное оказание медицинских услуг, согласно установленному на федеральном уровне перечня. Право воспользоваться этой привилегией дают полисы ОМС, действие которых регламентировано на государственном уровне.

Что это такое ОМС

Расшифровка аббревиатуры будет следующей: обязательное медицинское страхование. Сам полис выпускается в виде бумажного документа установленного образца, где содержатся сведения о поле и возрасте застрахованного лица, дата выдачи, наименование компании-страховщика. В настоящее время производится замена полисов пластиковыми аналогами.

В любом случае этот документ подтверждает право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, которая будет оказана в следующих учреждениях:

  • поликлиника по месту проживания;
  • травматологические отделения;
  • государственные стоматологические клиники;
  • стационары;
  • онкодиспансеры;
  • кожно-венерологические диспансеры.
Важно! Если полис ОМС отсутствует, гражданин может получить медпомощь на платной основе.

Условия и сроки действия

Рассматривая условия действие полисов ОМС, необходимо выделить слово «обязательное». Согласно действию Федерального закона № 326, каждый гражданин, родившийся на территории России или пересекший границу страны, является застрахованным лицом, поэтому получает право на приобретение этого документа.

Нужно отметить, что финансирование этой помощи идёт из бюджетных средств и денег фонда, который страхует здоровье гражданина. Такое разделение вполне понятно: маленькие дети, попадающие под действие данной программы, не могут делать положенные взносы, поэтому медпомощь, оказанную маленьким жителям страны, оплачивает государство. Если речь идёт о профосмотрах сотрудников предприятия, оказании неотложной помощи и хирургических вмешательствах, расходы покрываются за счет средств страховых фондов, получающих ежемесячные взносы от граждан.

Что касается сроков действия полисов ОМС, они не регламентированы, следовательно, документ действует с момента получения в течение неограниченного времени. Более того, после последней реформы исчезла географическая привязка, поэтому получить бесплатное медобслуживание можно в любом регионе страны.

В то же время в летом 2018 г. были внесены изменения в ФЗ-326, регламентирующие такие понятия, как: приостановление и прекращение действия ПОМС.

Так, действие ПОМС приостанавливается в случае — призыва/поступления гражданина на военную или ведомственную службу . В момент зачисления на такую службу гражданин обязан сдать имеющийся у него полис по месту выдачи. Исключение — призывники-срочники.
Недействительным полис признается в нижеследующих ситуациях:

  • аннулирование российского гражданства, ВНЖ, РВП;
  • утрата, лишение статуса беженца.
Скачать для просмотра и печати:

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ

Порядок оформления

Внимание! В настоящее время осуществляется более строгий контроль за процессами выдачи и использования ПОМС с целью выявления злоупотреблений в этой сфере. Для этого осуществляется информационное взаимодействие между различными государственными, муниципальными структурами и страховщиками.

Процедура получения полиса максимально упрощена и требует минимального пакета документов. Однако перечень обязательных бумаг может изменяться от статуса гражданина. Выглядит это так:

  • гражданам России старше 14-летнего возраста — паспорт;
  • несовершеннолетним — свидетельство о рождении, паспортные данные родителя, опекуна или законного представителя;
  • беженцы с территории других государств — документ, подтверждающий статус;
  • подданные других государств — любой документ, дающий право находиться на территории России;
  • лица, не имеющие гражданства — паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, отметка о постоянном или временном проживании на территории страны.

Если у гражданина на руках имеется СНИЛС, карточка также присовокупится к основным документам. Обращаться за полисом можно в любую страховую компанию, которая оказывает населению такие услуги.

Важно! В выдаче полиса может быть отказано. Единственная причина для принятия отрицательного решения: отсутствие у заявителя каких-либо документов, подтверждающих его личность.

Обязательные взносы

Учитывая, что речь идёт о страховании, обслуживание полиса подразумевает ежемесячные взносы, которые поступают на счёт обслуживающего фонда. Согласно действующему законодательству, плательщиками являются:

  • производственные предприятия и коммерческие организации;
  • лица, ведущие предпринимательскую деятельность;
  • частные лица.

Установленный взнос составляет 5.1% от дохода застрахованного лица либо общего фонда заработной платы предприятия. Внутри фонда, данные средства расходуются:

  • закупка лекарственных препаратов;
  • приобретение оборудования;
  • оказание медпомощи.
Важно! Если полис ОМС отсутствует, гражданин может получить бесплатную медпомощь только в экстренных случаях. Остальное — на платной основе.

Перечень услуг

Программа обязательного медицинского страхования распространяется на определенный перечень услуг. Несмотря на некоторые ограничения, помощь по полису охватывает практически все случаи обращения к врачам. В частности:

  • инфекционные заболевания;
  • злокачественные и доброкачественные новообразования;
  • нарушения в работе эндокринной системы;
  • все врачебные действия, связанные с родами, включая прерывание беременности;
  • все детские заболевания;
  • проблемы с органами пищеварения;
  • травмы конечностей, суставов и внутренних органов;
  • кожные заболевания;
  • нарушения в работе кровеносной или мочеполовой систем;
  • челюстно-лицевая хирургия;
  • стоматология;
  • проведение операций, включая микрохирургию коры головного мозга;
  • диагностика и реанимирующие мероприятия;
  • услуги отоларинголога, включая хирургические вмешательства.
Важно! Действие полиса ОМС не распространяется на лечение вируса иммунодефицита, врожденного туберкулеза, некоторых форм онкологии.

ТОП-5 видов обязательного медстрахования

К основным видам страхования по полису ОМС на территории страны можно причислить следующие:

  1. Туристические страховки. Это касается жителей страны, собирающихся выехать в заграничную командировку или провести отпуск на территории другого государства. Нужно уточнить, что для получения визы некоторых стран это является обязательным условием. Благодаря такому страхованию, туристы и командировочные могут получить бесплатную медпомощь в любой стране мира. Разумеется, в меньших объемах, нежели на территории РФ, но основные виды лечения страховка покрывает.
  2. Для иностранцев. Оформляется при въезде в страну, действует на протяжении всего срока пребывания. Такой порядок введен с 2016 года, и полис ОМС является косвенным подтверждением, что гражданин находится в России на законных основаниях.
  3. Новорожденным. Здоровье родившихся детей страхуется в обязательном порядке в течение 30 суток с момента появления на свет. Учитывая, что малыш не имеет собственного полиса, бесплатная медпомощь оказывается по страховке матери. Чтобы оформить такой документ на ребенка, родителям нужно получить свидетельство о рождении и обратиться в страховую компанию.
  4. Несовершеннолетним. Родители обязательно страхуют детей, чтобы те могли обслуживаться в поликлиниках и стационарах, проходить профилактические медосмотры и комиссии. Начиная с 14 лет, подросток может самостоятельно выбрать себе подходящего страховщика.
  5. Пенсионное. Отчисляется работодателем в отношении каждого сотрудника. Здесь получателем взносов становится ПФР. Нужно отметить, что гражданин вправе передать управление своими пенсионными накоплениями в любой негосударственный фонд, написав соответствующее заявление.
Важно! Если гражданина не устраивает качество услуг, он может сменить страховщика, но делать это можно не чаще 1-го раза в год.

Дорогие читатели!

Мы описываем типовые способы решения юридических вопросов, но каждый случай уникален и требует индивидуальной юридической помощи.

Для оперативного решения вашей проблемы мы рекомендуем обратиться к квалифицированным юристам нашего сайта.

За что отвечают страховые фонды: основные функции организаций

Для каждого страхового фонда характерны три ключевые задачи, считающиеся основными функциями:

  1. Аккумулирование свободных средств. Организации распределяют поступающие средства, формируя свободные фонды. Взносы оплачиваются работодателем в размере 3.6% от штатного оклада сотрудников. Из этой суммы 3.4% остаются в территориальном фонде, 0.2% перечисляются в федеральный. За нетрудоустроенных граждан взносы покрываются из правительственного бюджета. Сформировавшаяся финансовая масса распределяется на покрытие медицинских услуг в необходимом объёме.
  2. Создание финансовой стабильности. Одной из приоритетных задач страховых фондов является создание финансовых активов, необходимых для бесперебойного выполнения программы обязательного медицинского страхования и повышения качества оказываемых услуг.
  3. Обеспечение повсеместного внедрения программ ОМС. Федеральный фонд осуществляет контроль за соблюдением медучреждениями взятых на себя обязательств в рамках действия данной программы. В частности, каждый гражданин, имеющий на руках полис, должен получить бесплатное медицинское обслуживание или первую помощь в любом
  4. регионе страны.

Персонифицированный учет

В СОМС имеется собственная база персонифицированного учета застрахованных лиц — по аналогии с пенсионной. Там отображаются все необходимые сведения о застрахованном в СОМС лице, в том числе:

  • личные данные гражданина, включая паспортные данные, информацию из свидетельства о рождении — для детей;
  • сведения о гражданстве;
  • данные о регистрации и фактическом месте жительства, работе или ее отсутствии,
    СНИЛС;
  • реквизиты ПОМС;
  • информация о выбранных медицинских организациях, медработниках;
  • сведения об оказанной по факту медпомощи.

Указанные сведения не являются публичными, поэтому доступ к ним ограничен. Застрахованное лицо вправе получать эти сведения в электронном виде или на бумажном носителе по запросу.

В целом ОМС является государственным механизмом, гарантирующим каждому человеку перечень обязательных услуг по оказанию медицинской помощи. В дополнение этой программе действуют полисы ДМС — добровольного страхования, которые обладают более обширной сферой деятельности, позволяя получать расширенный перечень лечебно-оздоровительных мероприятий.

Посмотрите видео об обязательном медицинском страховании
Ссылка на текущую статью Льготы всем