Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии до прожиточного минимума

________________________________________________________________________________

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной

промышленности, утвержденному 

приказом Министерства труда 

и социальной защиты 

Российской Федерации 

от 30 октября 2012 г. N 351н 

Форма

___________________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                         Российской Федерации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

  1. Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________

Принадлежность к гражданству:

__________________________________________________________________________,

    (указывается гражданство лица, которому назначается ежемесячная

                           доплата к пенсии)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства              _______________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания              _______________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона                      ______________________________________;

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства: _________________

___________________________________________________________________________

             (указывается на русском и иностранном языках)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________

___________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------

¦Наименование документа, ¦                                                ¦

¦удостоверяющего личность¦                                                ¦

+------------------------+------------------------------------------------+

¦Серия, номер            ¦                      ¦Дата выдачи¦             ¦

+------------------------+----------------------+-----------+-------------+

¦Кем выдан               ¦                                                ¦

+------------------------+------------------------------------------------+

¦Дата рождения           ¦                                                ¦

+------------------------+------------------------------------------------+

¦Место рождения          ¦                                                ¦

------------------------+-------------------------------------------------

      ---        ---

Пол:    ¦ ¦ муж.   ¦ ¦ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

      ---        ---

Получаю пенсию в соответствии с ___________________________________________

                              (указывается федеральный закон, нормативный

                                правовой акт, в соответствии с которым

                                      гражданин получает пенсию)

__________________________________________________________________________,

Работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии,

--              ---

¦ ¦ осуществляю  ¦ ¦ оставил (сделать отметку в соответствующем квадрате)

--              ---

  2. Представитель (законный   представитель    недееспособного    лица,

организация, на  которую  возложено  исполнение  обязанностей опекуна или

попечителя, доверенное лицо)(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,

 на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,

              и фамилия, имя, отчество ее представителя)

Адрес места жительства        _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места пребывания        _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Юридический адрес организации _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона                _____________________________________________

--------------------------------------------------------------------------

¦Наименование документа, ¦                                                ¦

¦подтверждающего         ¦                                                ¦

¦полномочия представителя¦                                                ¦

+------------------------+------------------------------------------------+

¦Серия, номер            ¦                      ¦Дата выдачи¦             ¦

+------------------------+----------------------+-----------+-------------+

¦Кем выдан               ¦                                                ¦

------------------------+-------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------

¦Наименование документа, ¦                                                ¦

¦удостоверяющего личность¦                                                ¦

¦представителя           ¦                                                ¦

+------------------------+------------------------------------------------+

¦Серия, номер            ¦                      ¦Дата выдачи¦             ¦

+------------------------+----------------------+-----------+-------------+

¦Кем выдан               ¦                                                ¦

------------------------+-------------------------------------------------

  3. Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с

___________________________________________________________________________

       (указывается федеральный закон, нормативный правовой акт)

  4. Я предупрежден(а):

___________________________________________________________________________

(указываются положения федерального закона, нормативного правового акта,

                   о которых предупрежден гражданин)

  5. К заявлению прилагаются документы:

--------------------------------------------------------------------------

¦ N  ¦                       Наименование документа                       ¦

¦п/п ¦                                                                    ¦

+----+--------------------------------------------------------------------+

¦    ¦                                                                    ¦

+----+--------------------------------------------------------------------+

¦    ¦                                                                    ¦

+----+--------------------------------------------------------------------+

¦    ¦                                                                    ¦

+----+--------------------------------------------------------------------+

¦    ¦                                                                    ¦

+----+--------------------------------------------------------------------+

¦    ¦                                                                    ¦

+----+--------------------------------------------------------------------+

¦    ¦                                                                    ¦

----+---------------------------------------------------------------------

  С  положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о назначении

ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).

--------------------------------------------------------------------------

¦    Дата     ¦  Подпись гражданина  ¦        Расшифровка подписи         ¦

¦ заполнения  ¦ (его представителя)  ¦        (фамилия, инициалы)         ¦

¦  заявления  ¦                      ¦                                    ¦

+-------------+----------------------+------------------------------------+

¦             ¦                      ¦                                    ¦

-------------+----------------------+-------------------------------------